دیابت شیرین بیماریای است که نیازمند کنترل و جبران دائمی است. در صورت جبران ضعیف بیماری، و در نتیجه نوسانات مکرر و شدید سطح گلوکز خون، خطر بروز عوارض بسیار بالاست.
اهمیت این مشکل در سراسر جهان به علت شیوع بالای بیماری است. دیابت شیرین یک مشکل جدی پزشکی ـ اجتماعی در جهان محسوب میشود. خطر اصلی آن در «عوارض دیررس» است که منجر به ناتوانی و کاهش طول عمر میشود. در دیابت عوارضی همچون موارد زیر بروز میکنند:
- نفروپاتی همراه با نارسایی مزمن کلیه
- رتینوپاتی (آسیب عروقی چشم) که نهتنها به کاهش دید، بلکه به نابینایی منجر میشود
- پای دیابتی
- آنژین صدری و انفارکتوس میوکارد ناشی از آسیب عروق قلب
- پلینوروپاتی
- سکته مغزی
- زوال عقل (دمانس).
حال این عوارض را بهطور جداگانه بررسی میکنیم:
رتینوپاتی دیابتی
رتینوپاتی دیابتی نوعی آسیب به شبکیه چشم است که در دیابت بروز میکند. سطح بالای طولانیمدت گلیسمی باعث تغییر ساختار دیواره عروق شبکیه میشود، نفوذپذیری آنها را افزایش میدهد و به مایع اجازه میدهد وارد فضای درونشبکیهای شود. بروز رتینوپاتی دیابتی اغلب ۵ تا ۱۰ سال پس از شروع دیابت رخ میدهد.
بیماران دیابتی باید حداقل سالی یک بار معاینه چشمپزشکی شامل پرسش دقیق، اندازهگیری حدت بینایی و افتالموسکوپی انجام دهند. در صورت تشخیص رتینوپاتی درجه ۱ (غیرپرولیفراتیو) معاینه چشمپزشک چند بار در سال انجام میشود. در رتینوپاتی درجه ۲ (پیشپرولیفراتیو) و درجه ۳ (پرولیفراتیو) لیزر فوتوکواگولاسیون شبکیه توصیه میشود.
فشار خون بالا نیز بر بروز رتینوپاتی تأثیر دارد. بنابراین بیماران دیابتی باید نهتنها قند خون بلکه فشار خون را هم کنترل کنند، داروهای ضد فشار خون مصرف کنند، سطح تریگلیسیرید در لیپیدوگرام (آزمایشی برای تعیین ترکیب چربی خون و کلسترول) را بررسی کنند و در صورت بالاتر بودن از ۱٫۷ میلیمول/لیتر، فنوفیبرات دریافت کنند که اثر محافظتی بر عروق چشم دارد.
پلینوروپاتی
نوروپاتی دیابتی آسیبی به اعصاب است که در اثر دیابت ایجاد میشود؛ بالینی آشکار یا زیرکلینیکی، در غیاب علل دیگر.
انواع بالینی مختلفی وجود دارد:
- محیطی: درگیری اعصاب اندامهای فوقانی و تحتانی
- خودمختار (اتونوم):
- قلبیعروقی (تاکیکاردی سینوسی در حالت استراحت، ایسکمی خاموش میوکارد، افت فشار خون ارتواستاتیک)
- گوارشی (اختلال عملکرد مری، گاستروپاتی، اسهال، یبوست و …)
- ادراریـتناسلی (اختلال نعوظ، اختلال عملکرد مثانه)
- اختلال تعریق (تعریق در صورت و بالاتنه).
برای تشخیص، گرفتن شرح حال دقیق، بررسی شکایات بیمار، ارزیابی رفلکسهای تاندونی و حساسیت انجام میشود. روش بسیار ارزشمند تشخیصی، الکترونورومیوگرافی (ENMG) است که سرعت هدایت تحریک عصبی را اندازهگیری میکند.
نفروپاتی دیابتی
نفروپاتی دیابتی آسیب اختصاصی کلیه در دیابت است که با شکلگیری گلومرولواسکلروز ندولی همراه بوده و به نارسایی کلیوی انتهایی منجر میشود و نیاز به درمان جایگزین کلیه (همودیالیز، دیالیز صفاقی و …) یا پیوند کلیه دارد.
ویژگی آن آسیب عروق کلیه است. شاخص شروع نفروپاتی، ظهور میکروآلبومینوری (پروتئین در ادرار به میزان ۳۰ تا ۳۰۰ میلیگرم/روز) است. لازم است سطح اوره و کراتینین خون، نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) بررسی و بیمار توسط نفرولوژیست ویزیت شود.
پای دیابتی
سندرم پای دیابتی یکی از عوارض دیابت همراه با اختلال جریان خون و عفونت است. این حالت به صورت ضایعات زخمـنکروتیک استخوانها و مفاصل، از دست رفتن حس پوست ناشی از تخریب اعصاب و اختلال در میکروسیرکولاسیون خون بروز میکند.
پای دیابتی سندرمی ناشی از نوروپاتی و آنژیوپاتی دیابتی است و شامل درگیری مفاصل، استخوانهای پا و زخمها میشود. در صورت وجود آنژیوپاتی و نوروپاتی، مشاوره پودولوژیست توصیه میشود. آموزش بیماران (مراقبت صحیح از پا، انتخاب کفش مناسب، پیشگیری از آسیبها) نقش مهمی در پیشگیری دارد.
سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد
پیشگیری از سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد شامل کنترل دقیق گلیسمی، هموگلوبین گلیکوزیله (۶٫۰–۷٫۰٪)، کنترل فشار خون و سطح چربی خون است.
زوال عقل (دمانس)
اصطلاح «انسفالوپاتی دیابتی» در سال ۱۹۵۰ معرفی شد. دیابت موجب اختلال عملکرد مغز از درجات خفیف و متوسط (کندی روانیـحرکتی، کاهش انعطاف ذهنی) میشود که بر زندگی روزمره و کیفیت آن تأثیر منفی دارد، و میتواند به مراحل شدید با دمانس و بیماری آلزایمر برسد که در واقع به معنای «پیری تسریعشده مغز و مرگ سلولهای آن» است.
پای دیابتی بهطور مفصل
پای دیابتی (سندرم پای دیابتی ـ DFS) عارضهای شدید به شکل عفونت، زخم یا تخریب بافتهای عمقی است که در اثر اختلال ساختار پا و میکروسیرکولاسیون خون و تخریب اعصاب بروز میکند.
علت اصلی پای دیابتی دیابت شیرین است. اگرچه این عارضه از روز نخست افزایش قند خون بالاتر از ۷٫۰–۸٫۰ میلیمول/لیتر ایجاد نمیشود، اما هر بیمار دیابتی باید احتمال این عارضه جدی را در نظر داشته باشد.
زخمهای مزمن پا در بیماران دیابتی در ۴–۱۵٪ موارد دیده میشود و گاهی نخستین نشانه دیابت است.
مکانیسمهای اصلی ایجاد زخم در پای دیابتی:
- کفش نامناسب: اندازه نامناسب (کوچک یا بزرگتر)، فرسوده یا پاشنهبلند، عیب در کفی یا زیره، کفش خیس، نامناسب بودن با فصل
- افزایش وزن بدن: حتی یک کیلوگرم اضافهوزن بار زیادی بر مفاصل پا تحمیل میکند
- ضخیمشدن پوست (پینه) به دلیل اختلال متابولیسم
- میکروتروماها: گزش حیوان، خار گیاه، بریدگی پدیکور و …
- تنگی یا انسداد شریانهای اصلی → ایسکمی ماکرو، گانگرن
- فعال شدن میکروبهای پوست → التهاب، گانگرن.
اغلب چند علت همزمان وجود دارد.
علائم پای دیابتی
- بیحسی، سردی، سوزش، ورم پا
- ریزش مو روی ساق و پا، تعریق پا
- تغییر رنگ پوست (قرمزی، تیرهشدن، کبودی)
- تغییر شکل، ضخامت یا رنگ ناخنها
- خونریزی زیر ناخن (شبیه کبودی)
- تغییر شکل پا
- کاهش حس (لرزه، حرارت، درد، لمس)
- زخمهای دردناک شبانه یا هنگام راه رفتن
- نازکی پوست، پوستهریزی
- تأخیر در ترمیم زخمهای کوچک (تا ۲ ماه)
- زخمهای مزمن (تروفیک).
شایعترین محل درگیری: انگشتان و سطح کف پا.
عوارض پای دیابتی
- نکروز و زخمهای تروفیک حتی بدون ضربه
- گانگرن (بیشتر نوع مرطوب)
- قطع عضو در سطوح مختلف:
- قطع کوچک (در حد پا)
- قطع بزرگ (ساق یا ران)
- مرگ ناشی از سپسیس یا آمبولی.
- پای شارکو
تشخیص پای دیابتی
- معاینه جراحی اولیه
- افتراق بین پای نوروپاتیک و ایسکمیک
- نبود درد در زخم = پای نوروپاتیک.
درمان پای دیابتی
- توسط جراح، همراه با مشاوره ارتوپد، نورولوژیست، جراح عروق، پوست و پودیاتر.
- اصول درمان:
- رویکرد جامع
- پرهیز از خوددرمانی
- مراجعه بهموقع (تأخیر → قطع عضو یا مرگ).
روشها:
- کاهش فشار بر پا (کفش مخصوص، بانداژ، عصا، ارتز)
- کنترل دقیق قند خون
- درمان عفونتها
- بستری در ۸۰٪ موارد (عفونت، ایسکمی، گانگرن، ناتوانی بیمار در مراقبت).
درمان دارویی و فیزیوتراپی
- داروها طبق نظر متخصص غدد
- روشهای فیزیوتراپی طبق نظر متخصص مربوطه
- رعایت رژیم غذایی، ورزش درمانی، مراقبت از پوست.
اقدامات پیشگیرانه برای بیماران دیابتی
- کنترل منظم قند خون
- درمان فعال دیابت
- پرهیز از راه رفتن پابرهنه
- استفاده از کفش ارتوپدی
- خودداری از برداشتن پینهها
- ترک سیگار و عادات مضر
- اجتناب از سوختگی و سرمازدگی پا
- معاینه روزانه پاها.
جمعبندی
دیابت شیرین یک «حکم قطعی» نیست، بلکه صرفاً یک تشخیص است.
بیماران باید برای پیشگیری از عوارض:
- سطح گلوکز ناشتا ۵٫۵–۶٫۵ میلیمول/لیتر، پس از غذا حداکثر ۷٫۵–۸٫۰ میلیمول/لیتر
- هموگلوبین گلیکوزیله ۶٫۰–۷٫۰٪
- رژیم غذایی مناسب
- فعالیت بدنی منظم
- کنترل وزن
- مصرف داروهای تجویزشده
- ویزیت سالیانه چشمپزشک، جراح، نورولوژیست.
توجه جدی به بیماری و پیشگیری از عوارض، طول عمر بیماران دیابتی را افزایش میدهد و کیفیت زندگی آنها را بهبود میبخشد.
در پایان: اگر زخم یا تغییرات پوستی در پای خود مشاهده کردید، تأخیر نکنید؛ بلافاصله به پزشک متخصص مراجعه کنید. او شما را معاینه کرده، درمان مناسب توصیه میکند و در صورت نیاز، شما را به کلینیک زخم دیابتی یا پزشک پودولوژیست ارجاع خواهد داد.