افت فشارخون وضعیتی

تعریف

افت ارتواستاتیک فشار خون به صورت کاهش فشار خون سیستولی به میزان mmHg 20 یا کاهش فشار خون دیاستولی به میزان mmHg 10 ظرف مدت 3 دقیقه پس از قرار گرفتن در وضعیت ایستاده نسبت به مقادیر فشار خون در حالت‌های نشسته یا خوابیده تعریف می‌شود. افت ارتواستاتیک فشار خون ممکن است به صورت حاد یا مزمن یا به صورت علامت‌دار یا بدون علامت باشد.

افت ارتواستاتیک فشار خون اغلب در سالمندان و نیز در بیماران ناتوان دیده می‌شود. این مشکل تا 20 از بیماران مسن‌تر از 65 سال را مبتلا می‌سازد. در یک مطالعه شیوع افت ارتواستاتیک فشار خون در بیماران بالای 65 سال 18 بوده در حالی که تنها 2 از این بیماران علامت‌دار بوده‌اند.

در صورتی که مشکل از دست دادن مایع مطرح نباشد، بیماران جوان‌تر مبتلا به افت ارتواستاتیک فشار خون معمولا دچار نارسایی مزمن دستگاه اتونوم هستند. یک مشکل مرتبط با افت ارتواستاتیک فشار خون، افت فشار خون پس از صرف غذا است که در بیماران سالمند و در مبتلایان به اختلال کارکرد اتونوم به طور شایع‌تری مشاهده می‌شود. در مبتلایان به افت فشار خون پس از صرف غذا، فشار خون سیستولی ظرف 75 دقیقه پس از غذا خوردن به میزان حداقل mmHg 20 کاهش پیدا می‌کند.


علائم و نشانه ها

افت ارتواستاتیک فشار خون می‌تواند حاد یا مزمن باشد. بیماران مبتلا ممکن است دچار احساس سبکی سر، تاری دید، گیجی، ضعف، احساس خستگی یا سنکوپ (در شرایط اورژانس) شوند. در موارد کمتر شایع احتمال بروز درد گردن و شانه، تنگی‌نفس ارتواستاتیک و درد قفسه‌سینه وجود دارد. علاوه بر ارزیابی علایم مربوط به ارتواستاز، پزشک باید در جستجوی علایم مربوط به اختلال کارکرد اتونوم در دستگاه‌های گوارشی و ادراری- تناسلی نیز باشد.

برخی بیماران ممکن است فاقد ویژگی‌های کلاسیک افت ارتواستاتیک فشار خون در سابقه خود باشند. در بیماران مسن‌تر، شرح حال گیجی به دنبال ایستادن ممکن است ارتباطی با افت ارتواستاتیک فشار خون نداشته باشد. یک مطالعه آینده‌نگر روی زنان سالمند نشان داده است که استفاده از داروهای ضد اضطراب یا خواب‌آور به میزان یک بار در هفته و نیز سیگار کشیدن همراهی بیشتری با گیجی وضعیتی بدون افت ارتواستاتیک فشار خون در مقایسه با افت ارتواستاتیک فشار خون در آزمون تخت شیب‌دار دارند. در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون، علایم کلاسیک افت ارتواستاتیک فشار خون در زیرگروه بیماران مبتلا به اختلال کارکرد اتونوم شایع نیستند.اگر بخواهیم به طور کلی بگوییم علائم شایع شامل گیجی، سبکی سر، تاری دید، ضعف، خستگی، تهوع، تپش قلب و سردرد هستند. علائم کمتر شایع مشتمل بر سنکوپ، تنگی نفس، درد قفسه سینه و درد گردن و شانه می‌شوند.


علل و عوامل خطرساز

علل این پدیده شامل  دهیدراتاسیون یا خونریزی؛ اختالالت دستگاههای عصبی، قلبی- عروقی یا غدد درون ریز؛ و انواع مختلفی از داروها هستند.  ارزیابی موارد مشکوک به افت ارتواستاتیک فشار خون با جستجو برای یافتن علل برگشت پذیر و بیماری های طبی زمینه‌ای همراه آغاز می شود. اما به طور کلی علل فشار خون پایین را می‌توان این‌گونه برشمرد:

1 ـاستفاده از برخی داروها چون داروهای ضد افسردگی و داروهای موثر در درمان پرفشاری خون

2 ـ دیابت ملیتوس با تخریب اعصاب عروق خونی افت فشار خون وضعیتی یا ارتوستاتیک را سبب می‌شود.

3 ـ جراحات سخت نظیر سوختگی و یا خونریزی‌های شدید که به کاهش حجم خون و شوک منجر می‌شود.

4 ـ بیماری‌های سخت نظیر حملات قلبی یا نارسایی غدد آدرنال

5 ـ وضعیت‌های نادر عصبی که با اثرگذاری بر روی اعصاب پا باعث افت شدید فشار خون می‌شود.

6 ـ افزایش سن، در افراد سالخورده شریان ها Stiffer می‌شوند و افت فشار خون را به ویژه در وضعیت ایستاده ایجاد می‌کند.

7 ـ افت فشار در اواسط بارداری که پدیده شایعی است.


درمان بیماری

انواع حاد افت ارتواستاتیک فشار خون معمولا با درمان علت زمینه‌ای بهبود پیدا می‌کنند. در بیماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتیک فشار خون، درمان‌های دارویی و غیردارویی ممکن است سودمند باشند. تمام بیماران مبتلا به نوع مزمن افت ارتواستاتیک فشار خون باید درباره بیماری خود و اهداف درمانی آن مشتمل بر افزایش فشار خون ارتواستاتیک بدون افزایش در فشار خون در حالت خوابیده، افزایش زمان ایستادن و نیز بهبود علایم ارتواستاتیک، آموزش ببینند.

درمان‌های غیردارویی

درمان‌های غیر دارویی باید در ابتدا به تمام بیماران پیشنهاد شوند. در صورتی که قطع داروهای مسبب احتمالی امکان‌پذیر نباشد باید از بیماران خواست در صورت امکان داروهای خود خصوصا داروهای ضد پرفشاری خون را در هنگام خواب بخورند. بیماران باید از مصرف حجم زیاد غذاهای پرکربوهیدرات خودداری کنند (برای پیشگیری از بروز افت فشار خون پس از صرف غذا) و ضمن قطع مصرف الکل از دریافت میزان کافی مایعات اطمینان حاصل نمایند. باید بیماران را تشویق کرد تا علایم را به صورت روزانه ثبت کنند و از عوامل برانگیزاننده شناخته‌شده اجتناب ورزند. بیماران سالمند باید دست‌کم 50/2-25/1 لیتر مایع در روز بنوشند تا تعادل با دفع ادرار 24 ساعته مورد انتظار برقرار گردد. مصرف یکباره مایع (480 میلی‌لیتر آب لوله‌کشی در یک مطالعه و دو لیوان پشت سر هم آب با حجم 250 میلی‌لیتر در یک مطالعه دیگر) در افزایش فشار خون سیستولی در حالت ایستاده به میزان بیش از

mmHg 20 برای تقریبا 2 ساعت، موثر نشان داده شده است.

درمان تکمیلی با سدیم به کمک افزودن نمک اضافه به غذا یا مصرف قرص‌های 1-5/0 گرمی نمک امکان‌پذیر است. اندازه‌گیری سطح سدیم در ادرار 24 ساعته می‌تواند در درمان کمک‌کننده باشد

بستن پاها و استفاده از شکم‌بند می‌تواند سودمند باشد. یک مطالعه تصادفی‌شده یک‌سوکور با استفاده از آزمون تخت شیب‌دار نشان داده است که بانداژهای فشارنده اندام تحتانی، برای درمان افت ارتواستاتیک فشار خون موثر هستند.

یک برنامه ورزشی متمرکز بر بهبود آمادگی بدن و آموزش مانورهای فیزیکی برای پیشگیری از افت ارتواستاتیک فشار خون سودمند نشان داده شده است. بیماران باید در حالی که پاها به صورت ضربدری قرار دارند در وضعیت ایستاده فعال قرار بگیرند که در این حالت می‌توان وضعیت خمیده به جلو را نیز اضافه کرد. از حالت چمباتمه می‌توان برای تخفیف علایم افت ارتواستاتیک فشار خون بهره گرفت. سایر مانورها شامل ورزش‌های ایزومتریک در عضلات دست، پا و شکم حین تغییرات وضعیتی یا ایستادن‌های طولانی هستند. بلند کردن انگشتان پا، منقبض کردن عضلات ران و خم شدن از کمر نیز توصیه می‌شوند.

درمان‌های دارویی

در بیماران فاقد پاسخ کافی به درمان‌های غیردارویی برای افت ارتواستاتیک فشار خون، ممکن است تجویز داروها اندیکاسیون داشته باشد.

فلودروکورتیزون: فلودروکورتیزون یک مینرالوکورتیکویید سنتتیک است که درمان خط اول افت ارتواستاتیک فشار خون به شمار می‌رود. دوز دارو در محدوده درمانی باید به گونه‌ای تنظیم شود که علایم بیمار برطرف شوند یا بیمار دچار ادم محیطی یا افزایش وزن به میزان 6/3-8/1 کیلوگرم شود. عوارض جانبی این دارو شامل سردرد، پرفشاری خون در وضعیت خوابیده و نارسایی احتقانی قلب هستند. هیپوکالمی یک عارضه احتمالی وابسته به دوز است که ممکن است ظرف 2-1 هفته از شروع درمان بروز پیدا کند. در یک مطالعه، هیپوکالمی در 24 از بیماران تحت درمان با فلودروکورتیزون مشاهده شد و متوسط زمان شروع این عارضه 8 ماه بود.

میدودرین: میدودرین یک آگونیست محیطی انتخابی گیرنده آلفا-1 آدرنرژیک است که باعث افزایش قابل توجه فشار خون سیستولی در حالت ایستاده و بهبود علایم بیماران مبتلا به افت فشار خون ارتواستاتیک با منشا نوروژنیک می‌شود. بیماران باید به منظور جلوگیری از بروز پرفشاری خون در حالت خوابیده از مصرف دارو پس از ساعت 6 بعدازظهر خودداری کنند. عوارض جانبی شامل سیخ شدن موها، خارش و پارستزی هستند. استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونری قلب، احتباس ادرار، تیروتوکسیکوز یا نارسایی حاد کلیه ممنوع است. اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) توصیه‌ای برای جمع‌آوری داروی میدودرین از بازار به علت فقدان داده‌های مربوط به اثربخشی پس از تایید اولیه دارو، ارایه کرده است.

پیریدوستیگمین (مستینون): پیریدوستیگمین یک مهارکننده کولین استراز است که باعث بهبود انتقال عصبی در نورون‌های دارای میانجی استیل کولین در دستگاه عصبی اتونوم می‌شود. در یک مطالعه دوسوکور متقاطع بیماران به طور تصادفی‌شده تحت درمان با 60 میلی‌گرم پیریدوستیگمین، 60 میلی‌گرم پیریدوستیگمین به همراه 5/2 میلی‌گرم میدودرین، 60 میلی‌گرم پیریدوستیگمین به همراه 5 میلی‌گرم میدودرین، یا دارونما قرار گرفتند. میزان افت فشار خون دیاستولی در حالت ایستاده در گروه‌های درمانی در مقایسه با گروه دارونما کمتر بود- بدون این‌که پرفشاری خون در حالت خوابیده تشدید شود. عوارض جانبی شامل اسهال، تعریق، افزایش ترشح بزاق و فاسیکولاسیون بودند.


پیشگیری

به تدریج در وضعیت نشسته یا ایستاده قرار گیرید

وقتی از وضعیت دراز کش به حالت نشسته در می آیید، پیش از بلند شدن، قسمت سر تختخواب را برا ی حدود 15-20

دقیقه قبل از بلند شدن، باال ببرید

وقتی می خواهید بایستید، اول برای مدت چند دقیقه پاهایتان را از روی تختخواب آویزان کنید

شکم بند بپوشید

جوراب های کش سان بپوشید (تا زانو یا تا ران)

مقدار زیادی مایعات بنوشید

قرص نمک ممکن است به شما در حفظ آب کمک کند و فشارخون تان را باال ببرد. از پزشک خود بپرسید آیا مصرف قرص

نمک برای شما مناسب است.


پزشکان مرتبط

دکتر آتوسا مصطفوی
متخصص قلب و عروق
دکتر شروین نجفی زاده
متخصص قلب و عروق
دکتر منوچهر قارونی
متخصص قلب و عروق
سایر پزشکان
پربازدیدترین های هفته