یک فیلم چنددقیقه ای و موجی از نگرانی‌ها
اوایل اسفند ماه بود که فیلمی در فضای مجازی منتشر شد که از یک خطای پزشکی عجیب خبر می‌داد. خبرگزاری‌ها دراین‌باره نوشتند: «دختر جوانی که برای خارج کردن کیستی در شکمش به یکی از متخصصان زنان و زایمان اصفهان مراجعه کرد، وقتی به هوش آمد متوجه شد که این پزشک به اشتباه تنها کلیه او را از بدنش خارج کرده است.» انتشار همین خبر در روزنامه‌ها کافی بود تا موجی از اعتراض و نگرانی و گمانه‌زنی بین مردم به وجود آید. تا آنجا که کار به تشکیل کمپین و هشتک زدن و… هم رسید. مردم خواهان پاسخ بودند که یک پزشک چطور ممکن است چنین خطای بزرگی انجام دهد!
داستان از نگاه بیمار
پس از آن شعله ممتازی، وکیل بیمار، داستان را به شکل کامل‌تر و برای روشن شدن موضوع شکایت توضیح می‌دهد. او به باشگاه خبرنگاران جوان می‌گوید: «داستان این است که موکل من برای خارج کردن کیست در شکمش، به یکی از متخصصان زنان و زایمان اصفهان مراجعه کرد. پزشک تنها کلیه او را که در قسمت لگن بدنش بوده، به اشتباه و به جای کیست از بدنش خارج می‌کند. البته در پیگیری‌ها عنوان شد که پزشک دیگری نیز به کمک این پزشک آمده و پزشک دوم کلیه را خارج کرده که این موضوع در دست بررسی است. حالا با توجه به اینکه این بیمار تنها یک کلیه داشته است، باید برای ادامه حیات دیالیز شود. در ارتباط با این موضوع از طریق معاونت درمان در حال پیگیری هستیم.»
مشکل اولیه بیمار چه بود؟
دکتر کیانوش جهانپور، سرپرست روابط عمومی دانشگاه اصفهان در گفت‌وگو با «سیب سبز» مشکل اولیه بیمار را این‌طور توضیح می‌دهد: در شرح حال و اظهارات خود بیمار و پزشکان او مشکل اولیه که بیمار برای آن مراجعه کرده، درد در قسمت انتهایی شکم در ماه‌های قبل از عمل بوده است.
خبری از میوم لگنی نبود
دانشگاه علوم پزشکی اصفهان جریان را بررسی کرده و دکتر شتابی، معاون درمان دانشگاه در گفت‌وگو با روزنامه ایران این‌طور توضیح می‌دهد: جواب سونوگرافی بیمار نشان می‌داد بیمار به «میوم لگنی» مبتلا است. وی به یکی از پزشکان حاذق اصفهان مراجعه کرد اما حین عمل شکم باز مشخص شد بیمار «میوم لگنی» ندارد و توده بزرگی داخل لگنش وجود داشت. با توجه به اینکه توده در لگن بود پزشک از جراح اتاق عمل درخواست کرد توده بررسی شود که در نهایت و پس از مشورت با فوق تخصص پیوند احشا توده داخل لگن از بدن بیمار خارج شد.
چرا کلیه را میوم تشخیص دادند؟
دکتر حمزه‌ای می‌گوید:کلیه نعل اسبی آناتومی معمولی کلیه را ندارد و در افراد کمی می‌توان آن را مشاهده کرد. به همین دلیل ممکن است سونوگرافیست در تماس با این نوع کلیه نبوده باشد و به دلیل شکل خاص آن نتواند تشخیص دهد که این توده‌ای که مشاهده می‌کند، کلیه است. این نوع کلیه چیزی نیست که بگوییم هر سونوگرافیستی هر روز آن را می‌بینید و باید آن را تشخیص دهد. اما موضوع این است که وقتی توده ای در لگن مشاهده می‌کنیم سریع سراغ سی‌تی‌اسکن می‌رویم؛ بنابراین با یک بررسی دقیق‌تر و درخواست سی‌تی‌اسکن، می‌شد تشخیص دقیق‌تری داشت.
سی‌تی‌اسکن انجام شده است؟
جهانپور دراین‌باره توضیح می‌دهد: در مدارکی که ما و همکاران در معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بررسی کردیم دو مورد سونوگرافی تشخیصی انجام شده اما سی‌تی‌اسکن در مدارک وجود ندارد. طبق الگوریتم‌هایی که در رشته جراحی زنان و زایمان وجود دارد، برای توده‌های داخل لگن زمانی که براساس سونوگرافی تشخیص میوم گذاشته شده، سی‌تی‌اسکن توصیه نشده است.
ممکن است میوم با کلیه اشتباه گرفته شود؟
این احتمال توسط دکتر حمزه‌ای رد می‌شود: میوم یک توده خوش‌خیم با شکل و ظاهر کاملا مشخص (توده گرد و با لبه‌های صاف) است و سونوگرافیست‌ها معمولا تعداد زیادی از آن را تشخیص داده‌اند. اگر هر دو سونوگرافی توسط یک رادیولوژیست تشخیص داده شده باشد، مشکل از رادیولوژیست است که تشخیص اشتباه داده است. اما اگر سونوگرافیست‌های مختلف در دوبار سونوگرافی این تشخیص را داده باشند، چیزی بوده که آنقدر به نفع میوم بوده که خطا اجتناب‌ناپذیر بوده است.
چرا دکتر باید سی‌تی‌اسکن درخواست می‌کرد؟
این سوال را از دکتر حمزه‌ای پرسیدیم. او پاسخ می‌دهد: سونوگرافی پشت لگن معمولا این مشکل را دارد که سایه استخوان لگن روی آن می‌افتد بنابراین برخی از قسمت‌ها یا دیده نمی‌شود یا ناقص دیده می‌شود. بنابراین در چنین مواردی، معمولا سی‌تی‌اسکن تجویز می‌شود که به طور دقیق همه چیز مشخص باشد. به علاوه معمولا زمانی که از یکبار سونوگرافی به نتیجه قطعی نرسیم، سراغ روش‌های دیگر مثل سی‌تی‌اسکن، عکس رنگی و … می‌رویم تا به نتیجه قطعی‌تری برسیم. درباره این بیمار گویا دو یا سه سونوگرافی درخواست شده است. اگر هر دوبار سونوگرافی توسط یک سونوگرافیست انجام شده باشد امکان خطا زیاد است و باید سی‌تی‌اسکن درخواست می‌شد. اما اگر دو یا چند سونوگرافیست، تشخیص یکسان بدهند با اطمینان بیشتری می‌توان عمل کرد.
چرا کلیه را ندیدند؟
دکتر ناهید حمزه‌ای اصفهانی، متخصص جراحی کلیه، درباره عدم تشخیص کلیه در سونوگرافی‌ها می‌گوید: بیمار مشکل مشخصی درباره کلیه نداشته و احتمالا به لحاظ کلیه یا شکم مورد سونوگرافی قرار نگرفته است. زمانی که فردی برای مشکلات مربوط به رحم و دستگاه تناسلی و… به متخصص زنان و زایمان مراجعه می‌کند، معمولا سونوگرافی لگنی تجویز می‌شود. اما رادیولوژیست‌ها معمولا براساس مهارت خود، دستگاه را روی ناحیه شکم و کلیه‌ها هم می‌چرخانند و اندام‌های شکمی را هم چک می‌کنند که اگر مورد غیرنرمالی دیده شود مورد بررسی قرار گیرد. اما درباره این بیمار احتمالا دستگاه سونوگرافی روی شکم برده نشده که متوجه نشدند کلیه‌ای در حفره شکم وجود ندارد. به این معنی که اگر دستگاه سونوگرافی روی شکم هم برده و جای خالی کلیه‌های دیده می‌شد، متوجه می‌شدند که توده داخل لگن کلیه است.
چرا کلیه از بدن بیمار خارج می‌شود؟
دکتر جهانپور علت خارج کردن کلیه را به «سیب سبز» این‌طور توضیح می‌دهد: این پرونده پزشکی، یک آنرمالی مادرزادی بوده و این‌طور نیست که یک بافت طبیعی در محل طبیعی بوده باشد و اشتباها خارج شده باشد. آنچه اتفاق افتاده این است که حین جراحی، رگ قطع شده و خونریزی زیادی ایجاد شده و با توجه به اینکه امکان کنترل خونریزی وجود نداشته، پزشک برای حفظ جان بیمار مجبور شده اندام کلیه را به طور کامل خارج کند. در این قضیه جراح دیگری به عنوان جراح سوم هم وارد درمان شده و توافق نظر بر خارج کردن اندام کلیه بوده است. این تصمیم‌گیری‌ها لحظه‌ای است و با برنامه قبلی اتفاق نمی‌افتد.
نجات بیمار در اولویت است
دکتر حمزه‌ای نجات بیمار و برداشتن کلیه را تایید می‌کند و می‌گوید: زمانی که کلیه خونریزی کند و ورید صدمه ببیند یا قطع شود، باید سریع خونریزی کنترل شود. اگر خونریزی پیشرفت کند و نتوان آن را متوقف کرد، مجبور خواهیم شد به نفع زنده بودن بیمار، کلیه را خارج کنیم. حتی در کتب پزشکی این موضوع ذکر شده که یکی از مواردی که می‌توان بافت کلیه را به طور کامل برداشت، زمانی است که شریان وریدی اصلی قطع شود و خونریزی غیرقابل کنترل اتفاق بیفتد.
پارگی رگ خطای پزشکی است؟
این موضوع را با دکتر حمزه‌ای در میان گذاشتیم. او پاسخ می‌دهد: قطع عروق حین جراحی موضوعی است که در هر جراحی ممکن است اتفاق بیفتد و اصلا نمی‌توان این مشکل را پیش بینی کرد. برای جراحی معمولا برنامه و پِلَن وجود دارد که برای رسیدن به اندام یا توده مورد نظر، بدون آسیب به بقیه نواحی و عروق راه را باز کنند. اما گاهی اوقات رگ و عروق، آناتومی غیرقابل پیش‌بینی دارند که نمی‌توان درباره آن برنامه‌ریزی کرد. توده‌ها خصوصا توده‌های سرطانی آنقدر پرعروق و باعروق نابجا هستند که هر آن امکان پارگی عروق وجود دارد و یک موضوع خیلی طبیعی است.
عوارض جراحی یا خطای پزشکی؟
گاهی اوقات یک مشکل به عنوان عوارض جراحی و درمان در نظر گرفته می‌شود که به هیچ عنوان موضوع خطای پزشکی مطرح نیست. اما گاهی اوقات تکنیک یا درمان از ابتدا اشتباه و به غلط اجرا شده است. درباره قطع شدن عروق و خونریزی، می‌توان آن را به عنوان عوارض جراحی در نظر گرفت نه خطای پزشکی. هیچ پزشک و جراحی نمی‌خواهد عروق بیمار قطع شود و عمدا این‌کار را نمی‌کند، به علاوه تمام احتیاط و دقت لازم در این زمینه به کار گرفته می‌شود اما حتی اگر خونریزی رخ دهد، یکی از عوارض جراحی است نه خطای پزشکی.
برای خروج میوم حتما باید کلیه برداشته می‌شد؟
در گزارشات مسئولان نسبت به این حادثه گفته شد که برای برداشتن میوم، مجبور به برداشتن کلیه شدند، چراکه توده کلیه را هم درگیر کرده بود. دکتر حمزه ای دراین‌باره توضیح می‌دهد: میوم توده‌ای خوش‌خیم است که حاشیه صافی دارد و راحت می‌توان آن را برداشت یا از اندام دیگر جدا کرد. بنابراین در اکثر مواقع نیازی نیست که اندام برداشته شود. اما گاهی اوقات میوم ریشه یا دنباله‌ای داخل اندام دارد که مجبور می‌شوند اندام را هم باز کنند. درباره بیمار این پرونده احتمالا همین تشخیص داده شده که میوم داخل کلیه دنباله دارد و مجبور به باز کردن اندام شده‌اند.
خطای پزشکی رخ داده است؟
جوادی رئیس سازمان نظام پزشکی اصفهان در پاسخ به این سوال که آیا خطای پزشکی رخ داده است، می‌گوید: نمی‌توان با قاطعیت گفت، شاید اگر سی‌تی‌اسکن انجام می‌شد قابل تشخیص بود اما باید بیشتر در مورد این موضوع بررسی کرد که آیا خطای پزشکی رخ داده است یا خیر؟
توده یا کلیه، کدام؟
در گزارش‌هایی که از سوی دانشگاه علوم پزشکی منتشر شد، گفته شد کلیه داخل لگن بیمار بوده اما در جایی دیگر از صحبت‌ها دوباره از توده صحبت شد. این موضوع و تناقض را از دکتر جهانپور جویا شدیم. او پاسخ می‌دهد: وقتی از توده صحبت می‌شود، معنای عام‌تری دارد و می‌تواند شامل خیلی موارد باشد. خود کلیه، کلیه همراه با یک بافت غیرطبیعی، تومور و… هم می‌تواند به عنوان یک توده در نظر گرفته شود. درباره این بیمار چون کلیه شکل غیرطبیعی داشته، نمی‌توان به طور دقیق گفت که توده غیرطبیعی همراه با کلیه بوده یا نه. باید نتایج پاتولوژی و بررسی‌ها ارائه شود چراکه این بیمار طبق مدارک موجود، به طور مادرزاد یک کلیه داشته (کلیه منفرد) که به جای داخل شکم و پهلوها، داخل لگن قرار داشته است و به لحاظ ظاهری هم کلوچه ای(pankece kidny) بوده است. قطعا جراحان هم سر جراحی نمی‌توانستند قضاوت کنند و قبل از آن سونوگرافیست هم نمی‌توانسته قضاوت کند چراکه در تصویربرداری، توده دیده می‌شده است. آنکه دقیق می‌تواند قضاوت کند، پاتولوژیست و زمانی که نتیجه بررسی نمونه ارائه شود می‌توان تشخیص داد که شامل چه بافت هایی بوده است.
همه تقصیرها به گردن جراح نیست
نکته‌ای که دکتر حمزه‌ای به آن اشاره می‌کند این است: چیزی که در چنین مواردی اتفاق می‌افتد این است که معمولا همه نگاه‌ها به سمت جراح است و او را مقصر می‌دانند. اما باید بدانیم فرآیند درمان، یک تیم دارد و نه فقط یک پزشک جراح یا متخصص. جراح براساس تشخیص و اعلام سونوگرافیست تصمیم می‌گیرد و اگر اشتباهی رخ می‌دهد ممکن است رادیولوژیست اشتباه کرده باشد و برای یافتن مشکل اصلی باید کمی قبل‌تر از جراح را بررسی کنیم. همه افرادی که در جریان درمان قرار داشته اند، باید مورد سوال قرار بگیرند تا دقیقا مشخص شود مشکل از کجا بوده است. مطمئنا یک نفر مقصر نیست و خیلی از مواقع می‌بینیم که همه، وظایف خود را انجام داده‌اند و اصلا بدن خود بیمار پاسخ نداده است.
تشخیص خطای پزشکی بر عهده نظام پزشکی است
دکتر جهانپور تشخیص خطای پزشکی را از وظایف دانشگاه نمی‌داند و توضیح می‌دهد: نظارت بر فرآیند درمان
برعهده دانشگاه علوم پزشکی است که بررسی‌ها را انجام دادیم و درخصوص فرآیند درمان، مشکلی دیده نشده است. اما درخصوص تشخیص خطاها یا قصور پزشکی، در حوزه وظایف سازمان نظام پزشکی است و قطعا نتیجه پاتولوژی هم ضمیمه پرونده خواهد بود.
منبع: مجله ی سیب سبز