نظریه های متاخر اخلاق پزشکی هم در این فرآیند برای بیمار نقش فعال تری قائل شده اند؛پزشک موظف است بعد از شرح حال مناسب و معاینه کامل و سایر اقدامات احتمالی لازم تشخیص خود و روش های درمانی پیش رو را برای بیمار توضیح دهد و بیمار حق تصمیم گیری در مورد انتخاب روش درمان البته تحت راهنمایی پزشک را دارد.
این رابطه حاصل تعامل چهار مساله اصلی است :،پزشک،بیمار، سیاستگذاری بهداشت ودرمان و آموزش پزشکی، رسانه.
بررسی عوامل آسیب در عدم شکل گیری درمانجو-درمانگر مستلزم واکاوی دقیق و بدون سوگیری همه عوامل فوق است.
پزشک:
هر چند اکثریت شاغلین این صنف با مسولیت پذیری به انجام وظیفه مشغولنداما قطعا مواردی هم می توان یافت که به وظایف خود به درستی عمل نمی کند.
الف.رفتاری:مواردی وجود دارد که پزشک دغدغه ای برای داشتن روی گشاده و ارج نهادن به مراجع ندارد یا علیرغم وجود این دغدغه آموزش های لازم جهت شکل دهی صحیح و پخته کردن آن در دوره تحصیل وجود نداشته است. مراجعین پزشک فراتر از یک مورد بیماری،انسان هایی بازنجیره وسیع عاطفی هستند؛پدران ومادران ارجمند،فرزندان دلبند،خواهران و برادران ارزشمندِ یک خانواده و فامیل .توجه کافی به این مساله از موارد مهم تحقق این رابطه است.
ب.ساختاری:مساله بعدی انجام یک روش ساختارمند و تعریف شده براساس متون علمی برای تعیین تشخیص و طراحی درمان است که شامل اخذ شرح حال دقیق ،انجام معاینه کامل و سایر اقدامات می باشد.در مواردی این روند به طور کامل و درست به دلایل مختلف از جمله نداشتن اهمیت از نظر پزشک،مراجعان بیش از حد مجاز،ندیدن آموزش های لازم و…انجام نمی شود.
ج.اخلاقی:تحمیل هزینه های غیرلازم درمانی یا دریافت مبالغ خارج از قانون برای درمان موسوم به زیرمیزی مورد دیگری است که متاسفانه در مواردی از ساختار درمان کشور وجود دارد و علیرغم اندک بودن به سبب بار تخریبی شدید نقش مهمی را در مخدوش نمودن این رابطه بازی می کند.
بیمار:
الف:تخصص گرایی
میل به تخصص گرایی از آفات فرهنگی سال های اخیر ماست.درصدی از بیماران به مراجعه خط اول به پزشکان عمومی اعتقادی ندارند و تصور می کنند مراجعه مستقیم تخصصی یا فوق تخصصی سودبیشتری برای آنان دارد،درصورتی که بررسی اولیه بیماری بهتر است توسط پزشکانی که با دید جامع و کلی به بیماری می نگرند انجام شود تا درمان و درصورت لزوم ارجاع به تخصص مناسب با مشکل انجام شود و مراجعه خط اول به متخصصین و فوق تخصص هایی که علیرغم داشتن احاطه بر رشته خود خواه ناخواه نگاه جامع کمتری نسبت به سایر موارد غیرتخصص خود دارند علاوه بر هزینه های بالاتر غیرلازم تحمیلی بر دوش بیمار از نظر کیفیت درمانی نیز نتایج مناسبی نخواهد داشت.
ب:تعمیم گرایی
در تمام جوامع در حال توسعه که معمولا به عواملی بالاتر از اراده جمعی برای پیشرفت اوضاع اولویت می دهند و قهرمانی برای بهبود معجزه آسای امور می جویند فرآیند دیو و دلبرسازی کمابیش وجود دارد.تمام صنف ها از جمله صنف پزشکی ضمن داشتن بدنه خدوم و وظیفه شناس دارای قسمت های مشکل دار است و هیچ صنفی دارای عصمت ذاتی نیست.اما در شرایط قهرمان جویی یک سری وقایع و اتفاقات خاص از صنفی یک غول بی شاخ و دم یا برعکس فرشته های بی اشتباه می سازد که هر دو آن در مقام تعمیم اشتباه است.در صنف پزشکی نیز چون همه جا در کنار اکثریتی که به وظایف خود عمل می کند ،قسمت هایی است که فداکارانه تر و فراتر از وظیفه برای درمان بیماران اهتمام می ورزند و البته قسمتی که در انجام امور حداقل وظیفه نیز کاهلی می کند و تنها به کسب منافع مالی به هرشکل اولویت می دهند .هیچکدام از این دو طیف نماینده واقعیت وظیفه شناسی ذاتی اکثریت این صنف نیست وتعمیم تلقی فرشته خصالی یا شیطان صفتی هر دو نادرست است.
ج.یکسان شماری خطای پزشکی و تقصیر پزشکی :
این دو عبارت معنی یکسانی ندارند.پزشکان بی اشتباه نیستند و گاهی علیرغم داشتن علم ومهارت کافی و صرف دقت لازم آسیب هایی در فرایند درمان بروز می کند که این مساله قسمتی پذیرفته شده در طب می باشد و بدون لحاظ کردن آن انجام هیچ اقدام درمانی(به سبب احتمال اندک عارضه موجود در آن)میسر نیست و این موضوع با عدم دقت کافی و عدم رعایت نظامات لازم توسط پزشک حین درمان تفاوت ماهوی دارد.
سیاستگذاری بهداشت،درمان،اموزش پزشکی و موارد مربوط
الف.آموزشی:در زمینه آموزش دانشجویان پزشکی وسایر رشته های مرتبط نیاز به نظام مندی و دقت بیشترخصوصا در مباحث آموزش اخلاق پزشکی به نظر می رسد.به نوعی که از روش های سینه به سینه ی سلیقه ای یا صرف تئوری به آموزش های کاربردی برای آمادگی در برخورد با شرایط واقعی طبابت تبدیل شود.
ب. تامین زندگی:تامین گذران زندگی بسیاری از کسانی که به طرح های کشوری مثل پزشک خانواده یا طرح تحول سلامت پیوسته اند و حتی گروهی از آنان که از حق داشتن مطب محروم شده اند بر عهده مسوولین وزارت رفاه و بهداشت است.داستان عجیب عدم تادیه بدهی بیمه ها به وزارت بهداشت و نبودن متولی همراه با مسولیت در بحث مالی بخش سلامت از جمله این مشکلات است.
باید تاکید شود مساله حقوق های آن چنانی مختص به گروه معدودی از پزشکان است و اکثریت این صنف برخلاف تصور عمومی اتفاقا در شرایط منصفانه درآمدی قرار ندارد حال سوال این است پزشکی که چندین ماه کارانه دریافت نکرده است ومانند سایر اقشار در شرایط مشابه در استرس گذران زندگی ست ،با حداکثر توان مصروفه و شرافت حرفه ای چقدر بر بالین بیمار کارایی خواهد داشت.
رسانه :
پیشرفت روز افزون رسانه فرصت مقتضی برای تعالی دانش و بهبود امور را فراهم کرده است.امر سلامت جامعه نیز از این مورد مستثنی نیست.رصد دقیق شرایط بهداشت و سلامت،انعکاس نقدهایی که برای بهبود شرایط ارایه می شود و بررسی دقیق موارد اهمال و خدشه در سلامت جامعه در هر سطح و مقام که باشد و پیگیری منصفانه استیفای حقوق سلامت جامعه از وظایف رسانه هاست.اما این امکان بسیار خوب چون تمام موارد دیگر شرایط سوءاستفاده نیز دارد.متاسفانه بعضی از رسانه های به دلیل جدال های سیاسی و یا افزایش مخاطب به هر قیمت و یا هر چیزی که به جز اولویت داشتن سلامت جامعه است به جای شفافیت به انعکاس سلیقه ای یا خبرسازی اقدام می کند.این رویکرد بجز مغشوش کردن فضا و آسیب های غیرقابل جبران به رابطه بیمار-پزشک فایده ای ندارد.هر قدر شفافیت یاریگر بهبود و پالایش این رابطه است ،سعایت عامدانه باعث ایجاد شرایطی می گردد که بیماران نتوانند اعتماد شایسته به پزشک بنمایند و پزشکان نیز در موضع تدافعی قرار گرفته ومقدار قابل توجهی از انرژی روانی و جسمی که می بایست فقط در کار درمان بیماران مصرف شود زیر فشار رسانه های بی انصاف و جو مسموم ناشی از آن هدر رود.
تعامل این چهار مورد خصوصا مرزبندی شفاف بدنه وظیفه شناس جامعه پزشکی با موارد سوءاستفاده و اهمال و نیز قضاوت مبتنی برتامل جامعه در مورد مسایل جامعه و اخبار رسانه ها باعث صیانت از رابطه بیمار پزشک می گردد که وجود آن شرط اساسی تحقق سلامت جامعه است.
*دکتر بابک خطی:*طبیب کودکان