در دوره ای ترس از بیماری سل که یک بیماری عفونی باکتریایی است، به یک نگرانی جهانی تبدیل شده بود. به این بیماری “Consumption” نیز می گفتند که این کلمه به معنای مصرف و زوال است و بیماری سل به طور کامل فرد را مورد مصرف و رو به زوال قرار می داد. امروزه، حداقل در ایالات متحده آمریکا، سل در بیشتر موارد با آنتی بیوتیک درمان می شود و آن را یک بیماری مربوط به گذشته می دانند. با توجه به آخرین آمار در دسترس از سازمان کنترل و پیشگیری از بیماری، در سال ۲۰۱۸ بیش از ۹,۰۰۰ مورد جدید سل گزارش شد و وقوع سالانه آن تا ۲.۸ مورد از هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر کاهش یافت.
نگاه کردن به سل به عنوان یک بیماری تقریبا فراموش شده در ایالات متحده آمریکا آسان است اما از زمانی که بیماری سل یکی از دلایل اصلی مرگ و میر در ایالات متحده بود زمان زیادی نگذشته است. اگر از پدربزرگ و مادربزرگ یا سایر اجداد خود سوال بپرسید داستان های زیادی دارند که در مورد این بیماری تعریف کنند. اما اگر بخواهیم در مقیاس جهانی نگاه کنیم، بیماری سل هنوز هم یک بلای ادامه دار است. با توجه به آمار سازمان سلامت جهانی، در سال ۲۰۱۸ حدود ۱.۵ میلیون نفر به علت سل جان خود را از دست دادند. به علاوه حدود ۱۰ میلیون نفر در سرتاسر جهان دچار سل شدند که ۱.۱ میلیون نفر از آن ها کودک بود.
سل به عنوان یک بحران سلامت
با توجه به اظهارات سازمان سلامت جهانی، سل که نسبت به بسیاری از داروها مقاوم است به یک بحران سلامتی تبدیل شده است. اگر چه خیلی از برنامه های ملی ایمنی در زمان کودکی از واکسن باسیل کالمت گوئرین (Bacillus Calmette-Guerin) برای پیشگیری از انتشار سل کمک می گیرند اما این واکسن تاثیر کمی دارد و از عفونت اولیه پیشگیری نمی کند. به گفته خیلی از پزشکان “این که فکر کنیم سل کاملا از بین رفته است یک تصور غلط است، این بیماری هنوز هم اطراف ایالات متحده آمریکا وجود دارد البته نه به آن شدتی که در نیمه اول قرن ۲۰ وجود داشت. اما باید بدانید که این بیماری هنوز هم وجود دارد و می تواند بیاید و ما را سورپرایز کند”.
در ایالات متحده آمریکا توزیع بیماری سل همگون نیست. نیمی از تشخیص های جدید سل در چهار ایالت کالیفرنیا، تگزاس، نیویورک و فلوریدا اتفاق افتاده بود. اما سل می تواند در بقیه مناطق هم اتفاق بیفتد چون این بیماری هنوز هم وجود دارد.
در این قسمت به هر آن چه که باید درباره بیماری سل، تشخیص و درمان آن بدانید می پردازیم:
انواع مختلف بیماری سل
افراد زیادی تحت تاثیر باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس قرار می گیرند (باکتری ای که سبب بروز سل می شود).
عفونت نهفته بیماری سل:
وقتی فردی توسط باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس عفونی می شود اما احساس بیماری ندارد و علائمی از خود نشان نمی دهد، به این اختلال عفونت نهفته سل می گویند. اگر چه این افراد باکتری سل را در بدن شان دارند اما این باکتری غیر فعال است. افرادی که عفونت نهفته سل را دارند ناقل این بیماری نیستند، این افراد این باکتری را به سایر افرادی که در کنارشان هستند منتقل نمی کنند. خیلی از افرادی که عفونت نهفته سل را دارند از وجود آن آگاه نیستند.
طبق تخمین ها ۱۳ میلیون نفر در ایالات متحده آمریکا توسط سل عفونی شده اند و این بیماری در ۱ نفر از ۱۰ نفر آن ها پیشرفت می کند. افرادی که به علت شغل شان بیشتر در معرض سل قرار دارند (همچون کارکنان بیمارستان) باید مورد بررسی و غربالگری قرار بگیرند. سایر افرادی که در تماس با فرد عفونی به سل قرار دارند (همچون اعضای خانواده و دوستان) نیز باید مورد غربالگری قرار بگیرند.
بیماری فعال سل:
افرادی که به بیماری فعال سل دچارند توسط باکتری سل عفونی شده اند و احساس بیماری می کنند. این افراد علائمی همچون از دست دادن بدون دلیل وزن، تعریق شبانه، تب و لرز و سرفه مداوم را تجربه می کنند. این افراد می توانند این باکتری را به دیگران منتقل کنند. سل درمان نشده می تواند مهلک باشد.
اگر تست غربالگری نشان دهد که دچار عفونت نهفته سل هستید، درمان پیشگیری کننده پیشنهاد می شود. بدون درمان آنتی بیوتیک، حدود ۵% تا ۱۰% از افرادی که عفونت نهفته سل دارند سرانجام دچار عفونت فعال سل می شوند. این خطر برای افرادی که سیستم ایمنی ضعیف دارند همچون افرادی که دچار عفونت HIV هستند بیشتر است.
دلایل اصلی بروز سل
باکتری سل زمانی که فرد دچار سل سرفه یا عطسه می کند و یا می خندد و فردی که نزدیک او است در این ذرات نفس می کشد، منتشر می شود. از آن جایی که سل از طریق هوا منتشر می شود، این خطر برای افرادی که زمان زیادی را در محیط بسته می گذرانند بیشتر است. خطر انتقال سل هنگامی که تهویه هوا وجود دارد و فضای بازتری در دسترس است، نسبت به زمانی که افراد در محیط بسته نفس می کشند، کاهش میابد.
احتمال انتقال عفونت در اتوبوس، مترو یا هواپیما کمتر است. به علاوه احتمال این که در فروشگاه عفونی شوید نیز پایین است. هر چه مدت زمان بیشتری در تماس باشید و تهویه هوا وجود نداشته باشد احتمال انتقال این عفونت افزایش پیدا می کند. معمولا خانه جایی است که عفونت سل منتشر می شود اما سایر فضاها نیز می توانند انتقال را آسان تر کنند. در محیط های جمعی (همچون مراکز مراقبتی، مراکز دیالیز، پناهگاه ها) در صورتی که فرد مبتلا به سل در بین دیگران سرفه کند، احتمال انتقال این بیماری افزایش پیدا می کند.
عوامل افزایش احتمال انتقال بیماری سل
مراقبت در خانه با وجود کودک ۳ تا ۴ ساله ای که زمان زیادی را با او می گذرانید یکی دیگر از شرایطی است که می تواند سبب انتقال سل به کودک شود. این عوامل روی افزایش احتمال انتقال بیماری سل تاثیر می گذارند:
- اگر فردی که بیماری سل دارد به میزان زیادی ناقل این بیماری است.
- زمان: افراد در چه مدتی در معرض این باکتری بوده اند.
- میزان هوای دخیل: آیا در یک فضای بزرگ در معرض این بیماری بوده اید یا در محیط کوچک.
یک عامل مهم دیگر میزان واگیر بودن یا توانایی باکتری برای عفونی کردن فرد است. برخی از انواع سل که از قسمت های مختلفی از جهان ایجاد می شوند، بیش از سایر انواع آن مسری هستند.
عوامل مخاطره آمیز در بیماری سل
سیستم ایمنی ضعیف، افراد را معرض ابتلا به عفونت سل و ایجاد بیماری فعال سل قرار می دهد. عفونت HIV، دیابت، نارسایی کلیوی یا اعتیاد به مواد مخدر همچون بالا رفتن سن، سیستم ایمنی را ضعیف می کنند. گروه دیگری هستند که در معرض سیستم ایمنی ضعیف قرار دارند و آن افرادی هستند که داروهایی مصرف می کنند که روی عملکرد سیستم ایمنی تاثیر می گذارند. این شامل بیمارانی است که پیوند عضو داشته اند و افرادی که برای اختلالات خود ایمنی درمان دریافت کرده اند.
کودکان الگوی خاصی برای قرار گرفتن در معرض سل دارند. نوزادان و کودکان خیلی در معرض سل قرار دارند. بعد از آن کودکان بالای ۵ سال تا نوجوانی خیلی در معرض سل نیستند. پس از آن، این بیماری دوباره ظهور پیدا می کند و احتمال بروز آن در بین دوران نوجوانی تا جوانی افزایش پیدا می کند، علت این موضوع شناخته شده نیست.
کشور مبدا نیز عامل مهمی است که روی خطر ابتلا به سل در افرادی که به ایالات متحده آمریکا مهاجرت کرده اند تاثیر گذار است. اکثر موارد سل در ایالات متحده امریکا در افرادی اتفاق می افتد که خارجی هستند و به این ایالات مهاجرت کرده اند. چین، هند، فیلیپین، مکزیک و ویتنام کشورهای اصلی هستند که افراد دچار عفونت نهفته سل از آن جا به آمریکا مهاجرت می کنند.
علائم و نشانه های رایج بیماری سل
سرفه مداوم اصلی ترین نشانه سل است. ممکن است که سل همچون یک سرماخوردگی با سرفه شروع شود، اما این سرفه از بین نمی رود و مداوم است.
بیماری فعال سل علائمی دارد نظیر:
- سرفه ای که بیش از یک یا دو هفته دوام دارد.
- خون سرفه کردن
- از دست دادن بدون دلیل وزن
- خستگی مفرط
- تعریق شبانه به علت تب پایین
از آن جایی که بسیاری از علائم سل علائم خاص و مشخصی نیستند (دلایل مختلفی برای این علائم وجود دارد)، تشخیص این بیماری می تواند دشوار باشد. به علاوه از آن جایی که علائمی مثل کاهش وزن به تدریج اتفاق می افتند، ممکن است که فرد ضرورتی برای مراجعه به پزشک نبیند. اما در سل پیشرفته، علائم واضح ترند. در فیلم های قدیمی، خون سرفه کردن یکی از نشانه های این بود که شخصیت فیلم دچار بیماری سل شده است. این علامت هنوز هم جزو نشانه های اصلی سل محسوب می شود. خیلی از پزشکان به شاگردان خود می گویند که اگر کسی را دیدید که خون سرفه می کرد ممکن است که دچار سل شده باشد.
تشخیص و غربالگری در بیماری سل
غربالگری افرادی که در خطر عفونت سل قرار دارند، اولین مرحله برای تشخیص این بیماری است. بهتر است برخی از افرادی که بیشتر در معرض سل هستند آزمایش های غربالگری را انجام دهند، این افراد شامل این موارد هستند:
- افرادی که در تماس نزدیک با بیمار مبتلا به سل هستند.
- افرادی که محیط شغلی یا زندگی آن ها باعث شده که در خطر ابتلا به سل قرار داشته باشند (همچون کارکنان مراکز سلامت و بیمارستان ها، پناهجویان بدون خانه و سایر موارد)
- پزشکان و پرستارانی که افراد دچار سل را تحت نظر دارند در خطر بالای ابتلا به سل قرار دارند.
- افرادی که در کشورهایی زندگی می کنند که سل در آنجا رایج است. این کشورها شامل کشورهایی به جز ایالات متحده آمریکا، کانادا، استرالیا، نیوزیلند و کشورهای اروپای شرقی یا غربی
- نوزادان، کودکان یا نوجوانانی که در ارتباط با بزرگسالانی اند که در معرض بیماری سل یا بیماری نهفته سل قرار دارند
- افرادی با سیستم ایمنی سرکوب شده همچون افرادی با HIV، افرادی که پیوند عضو دریافت کرده اند، افرادی که درمان استروئید دریافت می کنند یا افرادی که تحت درمان داروهای تنظیم کننده سیستم ایمنی هستند.
نکته مهم
افراد باید محتاط باشند. از آن جایی که این بیماری در ایالات متحده آمریکا خیلی رایج نیست، پزشکان خیلی درباره تشخیص آن فکر نمی کنند. به همین علت بهتر است که افراد درباره خطرات این بیماری اطلاع پیدا کنند و درخواست آزمایش های سل را بدهند (خصوصا اگر در کشورهایی که در خطر بالای سل بوده اند متولد شده اند یا زمان زیادی را در آن جا گذرانده اند).
آزمایش های تشخیص بیماری سل
آزمایش پوست جهت تشخیص بیماری سل
آزمایش پوست شامل تزریق سطحی مقدار کمی مایعات (مشتق پروتئینی خالص شده توبرکولین [PPD]) درست زیر پوست ساعد است. به این تزریق زیر پوستی تست PPD هم می گویند.
حدود ۲ الی ۳ روز بعد باید مجددا به پزشک مراجعه کنید تا پزشک محل تزریق را معاینه کند و عکس العمل بدن را بررسی کند. وجود برآمدگی یا ورم در این قسمت مورد بررسی قرار می گیرد که به آن سخت شدگی یا (Induration) می گویند. میزان سخت شدگی ۱۵ میلی متر یا بیشتر برای افرادی که در معرض عوامل مخاطره آمیز شناخته شده نیستند، مثبت در نظر گرفته می شود.
اگر نتیجه آزمایش پوست مثبت بود نیازی به نگرانی نیست. این آزمایش تنها به شما می گوید که آیا تا به حال عفونی شده اید یا نه. به علاوه این آزمایش مشخص نمی کند که فرد دچار سل فعال است یا نهفته.
آزمایش خون جهت تشخیص سل
گاهی از آزمایش خون برای تشخیص سل استفاده می شود. برای مثال افرادی که واکسن باسیل کالمت گورین (BCG) برای سل دریافت می کنند (که در ایالات متحده آمریکا استفاده نمی شود) به جای آزمایش پوستی باید آزمایش خون بدهند. این آزمایش برای افرادی که نمی توانند برای معاینه دوباره و بررسی واکنش پوست به پزشک مراجعه کنند مناسب است. اگر نتیجه آزمایش سل مثبت بود زمان انجام ملاک تشخیصی بعدی است. تست های تشخیصی می توانند شامل این موارد باشند:
- اشعه ایکس قفسه سینه یا سی تی اسکن قفسه سینه (به ندرت) برای تشخیص تغییرات ریه ها
- کشت خلط که به معنی سرفه کردن خلط خارج از ریه هاست. سپس نمونه به دست آمده برای وجود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بررسی می شود.
آماده شدن نتایج کشت خلط می تواند دو هفته یا بیشتر زمان ببرد. اگر کشت خلط مثبت بود، برنامه درمانی آغاز می شود.
روش های درمان بیماری سل
آنتی بیوتیک معمولا اولین درمان برای عفونت نهفته سل و عفونت فعال سل است. اما تعداد آنتی بیوتیک های مصرفی و زمان مصرفی آن ها متفاوت است. ۴ نوع آنتی بیوتیک برای درمان سل استفاده می شوند:
- ایزونیازید
- ریفامپین
- پیرازینامید
- اتامبوتول
ایزونیازید، پیرازینامید و اتامبوتول داروهایی هستند که مخصوص سل هستند در حالی که ریفامپین آنتی بیوتیکی است که برای درمان شماری از اختلالات از جمله سل استفاده می شود. درمان می تواند با داروی rifater نیز صورت بگیرد (که شامل ریفامپین، ایزونیازید و پیرازینامید است). برای بیماری فعال سل طول مصرف دارو طولانی و پیچیده است. برای سل معمولی و حساس به دارو در ابتدا باید این ۴ دارو را برای دو ماه مصرف کنید. سپس مصرف دو مورد از این داروها قطع می شود و دو داروی دیگر باید برای چهار ماه مصرف شوند.
ممکن است با توجه به پاسخ شخص، تحمل دارویی و عوارض جانبی در این زمان تغییراتی ایجاد شود. وقتی درمان شروع می شود احساس بهتری خواهید داشت و از میزان مسری بودن بیماری کم می شود. اما حتما باید طول دوره درمان را تکمیل کنید تا از بازگشت سل یا مقاومت دارویی پیشگیری کنید.
درمان عفونت نهفته سل
برای عفونت نهفته سل، گزینه های درمانی شامل ترکیب دو دارو است که بیمار برای ۱۲ هفته تنها هفته ای یکبار این دارو را مصرف می کند. گزینه دیگر شامل مصرف یک دارو به صورت روزانه یا دوبار در هفته برای دوره ۴،۶ یا ۹ ماهه است که طول این دوره به دارو بستگی دارد. درمان فوری خیلی موثر است. نحوه درمان سل در ایالات متحده آمریکا، جایی که این بیماری خیلی رایج نیست، به طور چشمگیری احتمال بازگشت یا ناکارآمد بودن درمان را کاهش داده است. اگر فردی که سیستم ایمنی ضعیفی دارد دوباره در معرض باکتری قرار بگیرد، احتمال بازگشت سل کمتر از ۲% خواهد بود.
عوارض جانبی ناشی از بیماری سل
سل می تواند سبب بروز عوارض جدی برای ریه ها شود، از جمله:
پنوموتوراکس:
این بیماری می تواند سبب توقف تنفس و درد شدید قفسه سینه شود.
برونشکتازی:
این بیماری شامل باز شدن غیر عادی راه های هوا است که سبب افزایش خطر التهاب و عفونت می شود.
آسپرژیلوس ریه:
این اختلال نوعی عفونت قارچی است که می تواند سبب زخم شدن ریه ها شود.
پلورال افیوژن:
در این بیماری مایعات بین ریه و بافت ریه جمع می شود و می تواند انبساط ریه هنگام تنفس را دشوار کند.
عوارض جانبی سل می توانند سایر قسمت های بدن را هم تحت تاثیر قرار دهند: کمر درد، درد مفاصل، مننژیت، مشکلات کبد و کلیه و اختلالات قلبی از عوارض جانبی این بیماری اند.